Острый аппендицит у детей

Аппендицит у детей это наиболее распространённое острое гнойно-воспалительное заболевание, локализованное в брюшной полости. Болеют аппендицитом дети всех возрастов, однако максимум заболеваемости находится между 10 и 11 годами. При остром воспалении червеобразного отростка различий по полу у детей нет. До 3 лет острый аппендицит случается редко, не больше, чем у 10%. Аппендикс располагается в брюшной полости в правой её половине, и самым типичным местом является правая подвздошная ямка.

Острый аппендицит у детей не требует экстренных хирургических мер помощи. При этом есть анатомические особенности, характерные для детского возраста, из-за которых болезнь имеет более стремительное течение, а деструктивные изменения в отростке, ведущие к осложнениям, наблюдаются значительно чаще.

Причины аппендицита

Указанные выше анатомические особенности заключаются в том, что стенка аппендикса богато кровоснабжается, а на границе слизистого и подслизистого слоя находится большое количество лимфатических протоков. Поэтому при попадании инфекции быстро развивается отёк, воспаление стенки аппендикса. Другая особенность заключается в строении сальника. Сальник - это жировой фартук, который находится между кишечником и передней брюшной стенкой. Он имеет большое значение в ограничении воспаления.

У детей сальник тонкий и короткий и часто не доходит до уровня аппендикса, что неизбежно приводит к быстрому распространению воспаления по брюшной полости. И третья особенность – расположение аппендикса. Почти у половины детей червеобразный отросток слепой кишки располагается у входа в малый таз или в тазу, что также способствует распространению воспаления.

Патогенез

Существует две теории развития острого воспаления червеобразного отростка: механическая и лимфогематогенная.

Механическая теория

Воспаление в червеобразном отростке может возникать на фоне нарушения оттока содержимого из отростка. При этом активизируется собственная микрофлора червеобразного отростка, нарушается его естественное дренирование, происходит накопление слизи с последующим чрезмерным размножением бактерий. Они проникают в стенку аппендикса, вызывая воспаление в ней.

Лимфогематогенная теория

Развитию воспаления в аппендиксе способствуют как врождённые аномалии (перегибы, фиксация эмбриональными спайками), так и инфекционные заболевания в истории развития пациента. Инородные тела, каловые камни при запорах также могут стать причиной воспаления аппендикса.

Классификация

Различают следующие формы острого аппендицита:

• простая (катаральная)
• флегмонозная
• гангренозная
• перфоративная

Инфильтрат при остром аппендиците встречается гораздо реже, чем у взрослых, из-за недоразвития сальника. У детей младшего возраста выражена тенденция к абсцедированию инфильтрата.

Симптомы острого аппендицита у детей

На клиническую картину острого воспаления червеобразного отростка влияет: возраст пациента и возрастные особенности организма, общее состояние иммунитета, расположение аппендикса в брюшной полости.

Особенности симптомов острого аппендицита у детей до 4-5 летнего возраста

Преобладают симптомы общей интоксикации, в то время, как местные проявления выражены более слабо. Причина - незрелость нервной системы, прежде всего вегетативной. Воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно и за короткий срок нарушается кровоснабжение стенки кишки. Малый размер брюшной полости, несформированные этажи и анатомические ямки, короткий сальник - снижают возможность отграничения воспалительного процесса и приводят к распространению гнойного процесса. Нельзя забывать про трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, отказ от осмотра затрудняют выявление основных признаков острого аппендицита.

Боль в животе

Дети раннего возраста, как правило, не предъявляют жалоб на боль в животе. А судить о наличии боли в животе можно лишь по косвенным признакам.

Наиболее важный симптом - изменение поведения ребёнка

Родители обращают внимание, что ребёнок становится вялым, неактивными, теряет аппетит. Нарушается сон, который становится более поверхностным. Если ребенок сможет сказать про боль в животе, то будет указывать на нее в околопупочной области. Такая расположение точки болезненности связано с анатомо-физиологическими особенностями периферической нервной системы у детей и неспособностью точно локализовать очаг боли.

Рвота

Рвота бывает до 3-5 раз в сутки. Это неспецифическая реакция центральной нервной системы ребёнка на локализацию и степень воспалительного процесса. Повышение температуры. Лихорадка почти всегда сопровождает аппендицит, и иногда достигает 38,0-39,0С.

Особенности симптомов острого аппендицита у старших детей

Боль в животе

В начале заболевания ребёнок жалуется на не резкую, но постоянную боль, в правой подвздошной области. Чаще эта боль непрерывная, которая не исчезает, и лишь на время стихает. Из-за болевых ощущений нарушается сон. Он становится поверхностным. Иногда болевой синдром выражен настолько сильно, что дети становятся беспокойны, принимают вынужденное положение тела. Дети старше 8-9 лет часто могут более точно указать область в животе, где локализуется боль (часто это правая подвздошная область).

Лихорадка

Повышение температуры тела нередко сопровождает болевые ощущения в области живота. Температура может подниматься до 37,5-38С. Однако при осложнении гнойного воспаления червеобразного отростка (при перитоните, периаппендикулярном абсцессе) температура тела может достигать 39С и выше.

В редких случаях температура тела ребёнка не повышается, хотя в ходе хирургического лечения у трети больных обнаруживают серьёзные изменения в стенке аппендикса.

Рвота

Рвота, которая является рефлекторной реакцией организма на воспаление в брюшной полости, происходит у 3/4 пациентов. А при дальнейшем развитии заболевания рвота становится постоянной, многократной и не приносит облегчения.

Диагностика острого аппендицита

Диагностика острого аппендицита состоит из 3 основных направлений:

1. выяснение жалоб пациента и первичный осмотр
2. проведение лабораторных исследований (исследование маркёров воспаления, изменений в электролитном и кислотно-основном состоянии гомеостаза больного
3. инструментальные обследования, где ультразвуковое исследование брюшной полости является золотым стандартом.

При первичном осмотре необходимо ориентироваться на три симптома — наличие локальной болезненности в правой подвздошной области; умеренное, но постоянное пассивное напряжение мышц в этой же области и положительные симптомы раздражения брюшины. Степень напряжения может быть различной. В отдельных случаях применяется осмотр ребёнка во сне, чтобы исключить негативную эмоциональную окраску, и её влияние на результат осмотра.

Лабораторные методы исследования обязательны, когда ребёнок обращается в больницу с болями в животе. Прекрасно сочетаясь с другими методами, они существенно помогают в распознавании воспалительного процесса. Наиболее часто (60 - 65%) обращает на себя внимание повышение содержания белых кровяных клеток, лейкоцитов до 15-17х10⁹ с увеличением количества нейтрофилов и СОЭ. Гиперлейкоцитоз 20-30х10⁹ встречается редко (5-7%). Во всех остальных случаях (около 1/3 всех больных) лейкоцитоз не бывает выраженным или даже не выходит за нормативные данные.

Ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) обладает высокой диагностической точностью и рекомендуется всем детям с болями в животе. При проведении УЗИ можно обнаружить изменения в червеобразном отростке в виде утолщения его стенок, отсутствия в нем перистальтики, наличие сальника в зоне червеобразного отростка. Во время ультразвукового исследования визуализируется жидкость в малом тазу, становятся видны увеличенные лимфатические узлы брюшной полости.

Этот метод очень информативен в диагностике аппендикулярных инфильтратов.

Учитывая, что УЗИ является нелучевым методом, в сомнительных случаях возможно повторное проведение исследования через некоторое время после первичного осмотра для уточнения положительной или отрицательной динамики.

Формы аппендицита и сопутствующие симптомы

1. Простой или катаральный аппендицит – это ранняя стадия воспаления аппендикса, которая формируется в первые часы от начала заболевания. Клинические проявления на этой стадии еще не выраженные, однако комплексный диагностический подход и тщательный клинический осмотр позволяют выявить заболевание и сформулировать показания для проведения лапароскопического исследования. Если при проведении лапароскопии выявлены признаки воспаления в аппендиксе, то проводят аппендэктомию и назначают антимикробную терапию на несколько дней после операции. Госпитализация при катаральном аппендиците, как правило не бывает продолжительной и занимает около 3 суток.
2. Деструктивные формы острого аппендицита (флегмонозный, гангренозный аппендицит, периаппедикулярный инфильтрат) – это осложнение острого воспаления аппендикса, протекающие в том числе на фоне стёртой клинической картины. Однако чаще проявления заболевания более яркие: выраженный болевой синдром, яркие изменения в лабораторных показателях, ультразвуковые признаки патологии в стенке аппендикса, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
3. Наиболее сложными для диагностики являются ретроперитонеальные формы расположения аппендикса, когда сам отросток находится внебрюшинно и верхушкой прилегает к правой почке.

   В такой ситуации типичные симптомы (локальная болезненность, пассивное напряжение мышц, раздражение брюшины) могут отсутствовать. Начинает преобладать клиника острого пиелонефрита, боли в правой поясничной области, дизурия.

Тазовое расположение червеобразного отростка предполагает болевые ощущения над лоном, которые могут носить схваткообразный характер и иногда сопровождается ложными позывами на дефекацию. При этом вероятно появление жидкого стула. Если аппендикс соприкасается с мочевым пузырём, могут появиться частые болезненные мочеиспускания.

При указанных формах острого аппендицита лечение проводится лапароскопически: брюшная полость очищается от гнойного выпота, отросток удаляется, начинается расширенная антибактериальная терапия.

Значимые осложнения острого аппендицита

Это формирование абсцесса в брюшной полости или развитие перитонита. Эти осложнения чреваты долгим восстановительным периодом, массивной антибактериальной терапией и возможными повторными операциями, направленными на устранение спаек в брюшной полости. Как правило такие осложнения связаны с поздним обращением за медицинской помощью и самолечением.

Заключение

Острый аппендицит - заболевание, которое встречается часто, но также часто протекает под маской других заболеваний. Поэтому иногда аппендицит называют «обезьяной болезней».

Когда перед хирургом оказывается ребёнок с болями в животе, доктору предстоит большая работа по исключению или подтверждению острого аппендицита. И чем раньше от момента начала заболевания обратился ребёнок, тем с меньшим числом осложнений придётся столкнуться. В любом случае боли в животе – повод обратиться к хирургу.

Источники

1. Исаков Ю. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – 1980.
2. Гисак С. Н. и др. Современные причины поздней диагностики острого аппендицита у детей //Детская хирургия. – 2017. – Т. 21. – №. 4. – С. 185-189.
3. Разумовский А. Ю. и др. Острый аппендицит у детей //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2013. – Т. 3. – №. 4. – С. 125-132.
4. Самусенко А. А., Раянов Н. В. Диагностические ошибки в диагностике острого аппендицита у детей раннего возраста //Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. ИИ Мечникова. – 2018. – Т. 10. – №. 1. – С. 86-88.
5. Берещенко В. В. Острый аппендицит и его осложнения. – 2019.
6. Pittman, J. E., & Davis, R. "Acute appendicitis in children: Diagnosis and management." Pediatric Clinics of North America, vol. 52, no. 6, 2005, pp. 1695-1715. doi:10.1016/j.pcl.2005.08.009.
7. Kessler, J. A., & Fisher, J. "Management of acute appendicitis in children." Journal of Pediatric Surgery, vol. 41, no. 1, 2006, pp. 11-16. doi:10.1016/j.jpedsurg.2005.09.048.
8. Sommers, S., & Davis, R. "Acute appendicitis in pediatric patients: A review." American Surgeon, vol. 73, no. 3, 2007, pp. 260-266. doi:10.1177/000313480707300311.
9. Weber, G., & McAlister, V. "Diagnosis and treatment of acute appendicitis in children." Pediatric Emergency Care, vol. 22, no. 9, 2006, pp. 627-633. doi:10.1097/01.pec.0000247067.37428.35.
10. Baker, D. L., & Dellinger, E. P. "Acute appendicitis in children: A review of current management strategies." Journal of Pediatric Surgery, vol. 40, no. 5, 2005, pp. 827-835. doi:10.1016/j.jpedsurg.2005.01.027.